실손보험 세대별 연간 비급여 보험금 지급액에 따른 보험료 할증/할인 기준

  바빠서 몇년간 보험료 지급을 미뤄왔던 병원진료 기록들이 있었다.

  이제 조금씩 청구해야하지 하고 다음 병원에 가서 보완서류(세부내역서등)를 발급받아서 청구해야지 하고 있었다.

 

  그러던중, 다음과 같은 기사를 접하고 충격을 받았다.

https://www.mk.co.kr/news/economy/11260640

“보험금 잘못 청구했다고, 실손보험료 2배 폭탄 맞았다”…대체 무슨 일 - 매일경제

 

 

 왜냐하면, 지난 2년간 청구하지 않고 들고있던 보험료 관련 서류가 거의 A4 1뭉치 정도가 되기 때문이다(고질병 ㅠㅠ).

 

 '다시 천천히 나눠서 신청해야하나?'라고 고민하고 있는데, 기사 내용을 자세히 살펴보니 4세대 실비보험 가입자에 해당하는 내용이었다. 

 

 그래서 실손보험의 각 세대별 연간 비급여 보험금 지급액에 따른 추후 보험료 할증이나 할인에 대한 기준을 정리하여 본다.(2025년 3월 12일 기준)

 

한줄요약:  (연간 비급여 보험금 지급액에 다른 추후 보험료 할증은..) 
1세대는 할인/할증없고, 2~3세대는 주로 무사고 할인 제도를 통해 보험료가 조정(할인)되는 반면, 4세대는 비급여 청구액에 따라 할증률이 단계별로 적용됨.

 

• 1세대 (할증/할인X)
  • 기존 계약이므로 별도의 비급여 지급액에 따른 할증 제도가 적용되지 않는다.
  • 보험료는 가입 당시 약관에 따라 일률적으로 산정된다.
• 2세대 (할증X/할인O)
  • 비급여 보험금 지급액에 따른 할증은 없고,
  • 2년 동안 비급여 청구가 없으면 약 10% 정도의 무사고 할인 혜택이 적용된다.
  • 비급여 지급이 발생하면 할인 혜택은 사라지고 기본 보험료가 유지된다.
• 3세대 (할증X/할인O, 기타요인 조정가능)
  • 2년 무사고 시 할인(약 10%) 혜택을 제공하는 구조이며,
  • 비급여 보험금 지급액에 따른 추가 할증은 없으나 보험료 산출 시 기타 요인에 따라 조정될 수 있다.
• 4세대 (할증/할인 O)
  • 최근 개편된 4세대는 연간 비급여 보험금 지급액을 기준으로 보험료가 차등 적용된다.
  • 구체적인 기준은 다음과 같다(보험사별 차등존재):

할인/할증 등급

 

참고로, 나는 2세대와 4세대를 각각 들고 있는데, 2세대는 할증이 없고, 내가 가진 4세대는 단체보험이라 할증이 될 것 같지는 않아서, 차근차근 보험료청구를 해보려고 한다.